DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERAT DAN SYOK HIPOVOLEMIK

BAB I

PENDAHULUAN

1.1       Latar Belakang

Diare merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang, dengan perkiraan 3,2 juta kematian tiap tahun pada balita. Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami rata-rata 3,3 episod diare per tahun. Sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinjanya.^1,2

            Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi. Ini disebabkan karena adanya kehilangan selera makan pada penderita diare sehingga anak makan lebih sedikit daripada biasanya dan kemampuan menyerap sari makanan juga berkurang. Padahal kebutuhan sari makanannya meningkat akibat dari infeksi.³

            Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral karena infeksi.^2,10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1       Definisi

            Definisi diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 10ml/kg/hari. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar dengan konsistensi yang encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar dengan konsistensi yang encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.²

Diare akut adalah diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari, sedang diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. Diare dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Dan dari penyebab diare yang terbanyak adalah diare infeksi. Diare infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, dan parasit.²

2.2       Epidemiologi

            Kuman penyebab diare menyebar masuk melalui mulut antara lain makanan dan minuman yang tercemar tinja atau yang kontak langsung dengan tinja penderita. Faktor yang meningkatkan kerentanan terhadap diare antara lain  tidak memberikan ASI sampai umur 2 tahun, kurang gizi, campak, imunodefisiensi / imunosupressif.¹

            Kebanyakan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan, insiden paling banyak pada umur 6 – 10 bulan (pada masa pemberian makanan pendamping). Variasi musiman pola musim diare dapat terjadi melalui letak geografi. Pada daerah sub tropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas sedangkan diare karena virus  puncaknya pada musim dingin. Pada daerah tropik diare rotavirus terjadi sepanjang tahun, frekuensi meningkat pada musim kemarau sedangkan puncak diare karena bakteri adalah pada musim hujan.  Kebanyakan infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi ini meningkat di atas umur 2 tahun karena pembentukan imunitas aktif.⁴

2.3       Etiologi

            Terdapat beberapa macam penyebab diare antara lain sebagai berikut⁵:

1)      Faktor infeksi

Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare, meliputi infeksi bakteri (Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dsb), infeksi virus (Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dll), infeksi parasit (E. hystolytica, G.lamblia, T. hominis) dan jamur (C. albicans). Infeksi parenteral yaitu infeksi di luar sistem pencernaan yang dapat menimbulkan diare seperti otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan sebagainya. (Behrman, 2009).

2)      Faktor Malabsorbsi

Malabsorbsi karbohidrat yaitu disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi laktosa merupakan penyebab diare yang terpenting pada bayi dan anak. Di samping itu dapat pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein.

3)      Faktor Makanan

Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, beracun dan alergi terhadap jenis makanan tertentu.

4)      Faktor Psikologis

Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas).

2.4       Patofisiologi

Terdapat beberapa mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare yaitu^3,5:

1)      Gangguan osmotik

Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare (Poorwo, 2003).

2)      Gangguan sekresi

Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnya timbul diare karena peningkatan isi lumen usus.

3)      Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare (Poorwo, 2003).

2.5       Manifestasi Klinis

Pada Diare cair akut dapat ditemukan gejala BAB lebih cair/encer dari biasanya, frekuensi lebih dari 3 kali sehari. Apabila disertai darah disebut disentri (diare akut invasif). Dapat disertai dengan muntah, nyeri perut dan panas.³

Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseorang yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik.²

Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama, yaitu kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa menimbang berat badan.^2,3

Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul).^1,4

Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.¹

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.³

Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai kriteria sebagai berikut³:

1)      Tanpa dehidrasi:

a.       Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan

b.      Keadaan umum baik, sadar

c.       Tanda vital dalam batas normal

d.      Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mucosa mulut dan bibir basah

e.       Turgor abdomen baik, bising usus normal

f.       Akral hangat.

Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus-menerus, diare frekuen).

2)      Dehidrasi ringan-sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan)

a.       Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan

b.      Keadaan umum gelisah

c.       Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mucosa mulut dan bibir sedikit kering

d.      Anak kehausan, minum dengan bernafsu

e.       Turgor kurang

f.       Akral hangat

Pasien harus rawat inap (Ardhani, 2008).

3)      Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan)

a.       Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dengan dua atau lebih tanda tambahan

b.      Keadaan umum lemah, letargi atau koma

c.       Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mucosa mulut dan bibir sangat kering

d.      Anak malas minum atau tidak bisa minum

e.       Turgor kulit buruk

f.       Akral dingin

Pasien harus rawat inap (Ardhani, 2008).

           

2.6       Pemeriksaan Penunjang

    Pemeriksaan tinja^4,8

1.      Dapat disertai darah atau lendir

2.      PH asam/basa

3.      Leukosit > 5/LBP

4.      Biakan dan test sensitivitas untuk etiologi bakteri

5.      ELISA (bila memungkinkan, untuk etiologi virus)

    Pemeriksaan darah⁴

1.      Dapat terjadi gangguan elektrolit atau gangguan asam basa

2.      Analisa gas darah

2.7       Penatalaksanaan Syok pada Anak

            Syok adalah tidak adekuatnya aliran darah ke organ tubuh untuk mencukupi kebutuhan metabolisme, sehingga terjadi defisiensi akut oksigen seluler. Gejala klinis yang tampak adalah mekanisme kompensasi tubuh terhadap gangguan perfusi jaringan.⁶

            Tatalaksana awal syok⁶:

1.      Bebaskan jalan nafas dan oksigenasi dengan O₂ 100%

2.      Pasang akses vaskular (IV atau IO) dan ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium

3.      Bolus dengan cairan kristaloid/koloid isotonic 20 ml/kgBB secepatnya (<10 menit), bisa diulang sampai perfusi baik atau 60 ml/kgBB atau terdengar ronkhi atau hepatomegali (10 – 15 menit)

4.      Evaluasi tanda klinis syok setiap selesai bolus

5.      Koreksi hipoglikemi dan hipokalsemi

2.8       Prinsip Penatalaksanaan Diare Akut

            Apabila derajat dehidrasi yang terjadi akibat diare sudah di tentukan, baru kemudian menentukan tatalaksana yang akan diterapkan secara konsisten.³

            Terdapat lima lintas tatalaksana diare, yaitu:

1)      Rehidrasi

2)      Dukungan nutrisi

3)      Supplement zinc

4)      Antibiotik selektif

5)      Edukasi orang tua

1. Tatalaksana diare berdasarkan derajat dehidrasi

a. Diare cair akut tanpa dehidrasi^1,4,9

            Penanganan lini pertama pada diare cair akut tanpa dehidrasi antara lain sebagai berikut:

1)      Memberikan kepada anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi. Dapat kita gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan cair (seperti sup dan air tajin) dan bila tidak ada air matang, kita dapat menggunakan larutan oralit untuk anak. Pemberian larutan diberikan terus semau anak hingga diare berhenti. Volume cairan untuk usia kurang dari 1th : 50-100cc, untuk usia 1-5^th mendapat 100-200cc, untuk usia lebih dari 5^th dapat diberikan semaunya.

2)      Memberikan tablet zinc. Pemberian tablet zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Dosis zinc untuk anak bervariasi, untuk anak usia dibawah 6 bulan sebesar 10mg (1/2 tablet) perhari, sedangkan untuk usia diatas 6 bulan sebesar 20 mg perhari. Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare.

3)      Memberikan anak makanan untuk mencegah kekurangan gizi.

4)      Membawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut buang air besar cair lebih sering, muntah terus menerus, rasa haus yang nyata, makan atau minum sedikit, demam, dan tinja berdarah.

5)      Anak harus diberi oralit dirumah

Formula oralit baru yangberasal dari WHO dengan komposisi sebagai berikut:

Natrium                     : 75 mmol/L

Klorida                      : 65 mmol/L

Glukosa, anhydrous   : 75 mmol/L

Kalium                       : 20 mmol/L

Sitrat                          : 10 mmol/L

Total osmolaritas       : 245 mmol/L

Ketentuan pemberian oralit formula baru :

           Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru, larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24 jam, berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar dengan ketentuan untuk anak usia kurang dari 2 tahun berikan 50-100 ml setiap kali buang air besar, sedangkan untuk untuk anak berumur 2 tahun atau lebih berikan 100-200 ml tiap kali buang air besar. Jika dalam waktu 24 jam persediaan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.

b. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang^1,3

            Rehidrasi dapat menggunakan oralit 75 cc/kgBB dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti diatas setiap kali buang air besar.

c. Diare Cair akut dengan Dehidrasi Berat

            Anak-anak dengan tanda-tanda dehidrasi berat dapat meninggal dengan cepat karena syok hipovolemik, sehingga mereka harus mendapatkan penanganan dengan cepat.

            Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi. Ada beberapa hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:

1)      Menentukan cara pemberian cairan

            Penggantian cairan melalui intravena merupakan pengobatan pilihan untuk dehidrasi berat, karena cara tersebut merupakan jalan tercepat untuk memulihkan volume darah yang turun. Rehidrasi IV penting terutama apabila ada tanda-tanda syok hipovolemik (nadi sangat cepat dan lemah atau tidak teraba, kaki tangan dingin dan basah, keadaan sangat lemas atau tidak sadar). Cara lain pemberian cairan pengganti hanya boleh bila rehidrasi IV tidak memungkinkan atau tidak dapat ditemukan disekitarnya dalam waktu 30 menit.

2)      Jenis cairan yang digunakan.

            Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul Nabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl isotonik. Pada keadaan diare akut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk mencegah dehidrasi.

3)      Jumlah cairan yang diberikan^4,5

            Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang akan diberikan harus sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Jika memungkinkan, penderita sebaiknya ditimbang sehingga kebutuhan cairannya dapat diukur dengan tepat. Kehilangan cairan pada dehidrasi berat setara dengan 10% berat badan (100 ml/kg).

            Bayi harus diberi cairan 30 ml/kg BB pada 1 jam pertama, diikuti 70 ml/kg BB 5 jam berikutnya, jadi seluruhnya 100 ml/kgBB selama 6 jam. Anak yang lebih besar dan dewasa harus diberi 30 ml/kgBB pada 30 menit pertama, diikuti 70 ml/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya sehingga seluruhnya 100 ml/kgBB selama 3 jam. Sangat berguna memberi tanda pada botol, untuk menunjukan jumlah cairan yang harus diberikan setiap jam bagi setiap penderita.

            Sesudah 30 ml/kg cairan pertama diberikan , nadi radialis yang kuat dapat teraba. Bila masih lemah dan cepat, infuse 30 ml/kg harus diberikan lagi dalam waktu yang sama. Meskipun begitu hal ini jarang dibutuhkan. Larutan oralit dalam jumlah kecil harus juga diberikan melalui mulut (sekitar 5ml/kg BB per jam) segera setelah penderita dapat minum, untuk memberi tambahan kalium dan basa, Hal ini biasa dilakukan setelah 3-4 jam untuk bayi dan 1-2 jam untuk penderita yang lebih besar.

4)      Jalan masuk atau cara pemberian cairan⁴

            Rute pemberian cairan meliputi oral dan intravena. Larutan oralit dengan komposisi berkisar 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaBik dan 1,5 g KCl stiap liternya diberikan per oral pada diare ringan sebagai upaya pertama dan juga setelah rehidrasi inisial untuk mempertahankan hidrasi.

           

2. Mengidentifikasi penyebab infeksi

Untuk mengetahui penyebab infeksi biasanya dihubungkan dengan dengan keadaan klinis diare tetapi penyebab pasti dapat diketahui melalui pemeriksaan biakan tinja disertai dengan pemeriksaan urine lengkap dan tinja lengkap. Indikasi pemeriksaan kultur feses antara lain, diare berat, suhu tubuh > 38,5⁰C, adanya darah dan/atau lender pada feses, ditemukan leukosit pada feses, laktoferin, dan diare persisten yang belum mendapat antibiotic.^1,7

Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diperjelas melalui pemeriksaan darah lengkap, analisa gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan BJ plasma. Bila ada demam tinggi dan dicurigai adanya infeksi sistemik, pemeriksaan biakan empedu, Widal, preparat malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat dianjurkan. Pemeriksaan khusus seperti serologi amuba, jamur dan Rotavirus biasanya menyusul setelah melihat hasil pemeriksaan penyaring.¹

Secara klinis diare karena infeksi akut digolongkan sebagai berikut:

1.      Koleriform, diare dengan tinja terutama terdiri atas cairan saja.

2.      Disentriform, diare dengan tinja bercampur lendir kental dan kadang-kadang   darah.

3.Memberikan terapi simtomatik

           Terapi simtomatik harus benar-benar dipertimbangkan kerugian dan keuntungannya. Antimotilitas usus seperti Loperamid akan memperburuk diare yang diakibatkan oleh bakteri entero-invasif karena memperpanjang waktu kontak bakteri dengan epitel usus yang seyogyanya cepat dieliminasi.⁴

4. Memberikan terapi definitif^3,5

           Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi:

a.       Kolera-eltor: Tetrasiklin atau Kotrimoksasol atau Kloramfenikol.

b.      V. parahaemolyticus,E. coli, tidak memerluka terapi spesifik

c.       A. aureus : Kloramfenikol

d.      Salmonellosis: Ampisilin atau Kotrimoksasol atau golongan Quinolon seperti Siprofloksasin

e.       Shigellosis: Ampisilin atau Kloramfenikol

f.       Helicobacter: Eritromisin

g.      Amebiasis: Metronidazol atau Trinidazol atau Secnidazol

h.      Giardiasis: Quinacrine atau Chloroquineitiform atau Metronidazol

i.        Balantidiasis: Tetrasiklin

j.        Candidiasis: Mycostatin

k.      Virus: simtomatik dan support

  

 ILUSTRASI KASUS

 

PRIMARY SURVEY (di IGD)

Penampilan Anak

T          : bergerak kurang aktif, tonus otot lemah

I           : reaksi terhadap suara

C         : dapat ditenangkan orangtua

L          : pandangan kosong

S          : pasien menangis lemah

Upaya Nafas

-        Suara nafas normal

-        Posisi tubuh normal

-        Nafas cuping hidung (-), retraksi suprasternal (-), substernal (-), intercosta (-)

Sirkulasi Kulit

Pucat (+), CRT > 2 detik, mottling (-), sianosis (-)

 

                                              Penampilan ≠ N                Upaya Nafas N

        Sirkulasi ≠ N

Kesan: pasien shock

Airway

-        Evaluasi

o   Look                : gerak dinding dada simetris

o   Listen              : gurgling (-), snoring (-), stridor (-)

o   Feel                 : terasa hembusan nafas

-        Assesment       : airway clear

Breathing

-        Evaluasi

o   Frekuensi nafas 38 x/menit

o   Gerakan dada simetris, nafas cuping hidung (-), retraksi (-), otot bantu pernafasan (-)

Circulation

-        Evaluasi

o   Frekuensi nadi 162 x/menit, nadi teraba lemah, reguler.

o   CRT > 2 detik, akral dingin

o   Produksi urin: tidak dinilai

-        Kesan: syok hipovolemik

-        Tindakan: loading IVFD RL 20 ml/kgBB dalam 10 menit

-        Reevaluasi: frekuensi nadi 140 x/menit, nadi teraba kuat, regular, CRT < 2 detik, akral hangat

Dissability

-        Tingkat kesadaran: alert

-        Refleks cahaya (+/+)

-        Pupil isokhor, 2mm/2mm

Exposure

-        Jaga temperatur

SECONDARY SURVEY (di Bangsal)

Identitas pasien

Nama Pasien               : An. RA

Umur                           : 1 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin              : laki-laki

Ayah/ibu                     : H/IE

Agama                         : Islam

Suku                            : Melayu

Tanggal Masuk RS      : 11 September 2012

Alamat                                    : desa Sei Kijang camp PT CDSL

ALLONANAMNESIS

Diberikan oleh             : orangtua pasien

Keluhan Utama           : mencret sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

-        Sejak 3 hari SMRS pasien mencret. Hari pertama mencret sebanyak ± 6 kali, air lebih banyak daripada amapas, berwarna kuning, berlendir, berbau amis, darah (+), sebanyak ± setengah gelas akua. Hari kedua pasien dibawa berobat ke bidan, diberi obat dan mencret berkurang (2 x), air lebih banyak daripada ampas, sebanyak ± setengah gelas akua, pasien kehausan, nafsu makan turun. Hari ke-3 pasien masih mencret lebih dari 5 kali, air lebih banyak daripada ampas, sebanyak ± setengah gelas akua, pasien kehausan, mual dan muntah setiap kali makan. Sebelumnya pasien minum dan makan seperti biasa, ganti susu formula (-).

-        Keluhan disertai demam (+), tidak terus menerus, pasien rewel, batuk (-), pilek (-).

-        Pada hari ke-4 pasien lemas tidak mau makan dan minum. Pasien dibawa ke IGD RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada yang berhubungan

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama

Riwayat orangtua

Ayah         : karyawan swasta

Ibu             : karyawan swasta

Riwayat Kehamilan

Anak ke-6 dari 6 bersaudara

Hamil cukup bulan, ANC jarang, sebanyak 2 kali ke puskesmas.

Lahir spontan ditolong bidan kampung.

BBL tidak diketahui.

Riwayat Makan dan Minum

ASI                       : 0 – 1 minggu

Susu formula         : 1 minggu – sekarang

Bubur saring:         2 hari – 4 bulan

Nasi biasa              : 4 bulan – sekarang

Riwayat Imunisasi

Belum pernah imunisasi

Riwayat pertumbuhan

BBL tidak diketahui

BBM 7,3 kg

Riwayat perkembangan

Telungkup             : 3 bulan

Duduk                   : 7 bulan

Merangkak            : 8 bulan

Berdiri                   : 1 tahun

Keadaan Perumahan dan Tempat Tinggal

Tinggal di rumah permanen, ventilasi dan pencahayaan cukup

Sumber air dan MCK dari sumur bor

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum    : Tampak sakit berat

Kesadaran             : Alert

Tanda-tanda Vital

TD             : 80/50 mmHg

Suhu          : 37,9^o C

Nadi          : 160 x/menit

Nafas         : 38 x/menit

Gizi

TB                         : 73 cm

BB                         : 7,3 kg

LILA                     : 13 cm

Lingkar kepala      : 43 cm

Status Gizi menurut BB/TB NCHS persentil 81% à Mild malnutrition

Kepala      : simetris, normocephal, UUB cekung (+)

Rambut    : hitam, tidak mudah dicabut

Mata                                 :

      Konjungtiva    : anemis (-)

      Sklera              : ikterik (-)

      Pupil                : bulat, isokor, 3mm/3mm

      Reflek cahaya             : (+/+)

      Mata cekung (+)

Telinga     : sekret (-/-), dalam batas normal

Hidung     : sekret (-/-), pernafasan cuping hidung (-)

Mulut                    :

      Bibir                            : kering

      Mukosa dalam bibir    : basah, sianosis (-)

      Palatum                       : utuh

      Lidah                           : tidak kotor

      Gigi                             : caries (-)

Leher                    :

      KGB               : tidak ada pembesaran KGB

      Kaku kuduk    : tidak ditemukan

      JVP 5-2 cmH₂O.

Thoraks               

      Inspeksi           : gerakan dada simetris kiri kanan, retraksi (-)

      Palpasi             : fremitus kiri sama dengan kanan

      Perkusi            : sonor dikedua lapangan paru

      Auskultasi       : vesicular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen                                    

      Inspeksi           : datar, venektasi (-)

      Palpasi             : supel, turgor kulit kurang, organomegali (-), nyeri tekan (-)

      Perkusi            : timpani

      Auskultasi       : Bising usus (+) meningkat

Alat kelamin                    : laki-laki, kelainan congenital (-), dalam batas normal

Ekstremitas          : Akral dingin, CRT > 2 detik, clubbing finger (-), pitting edema (-)

Status Neurologis

Refleks fisiologis (+)

Refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium        : (11-9-2012)

Darah :

Hb : 13,7 gr/dl

Ht : 40,5%

WBC : 14.400/ul

PLT : 274.000 /ul

Urin           :

Makroskopis : kuning jernih, endapan (-)

Mikroskopis : protein (-), pH (6,5), Bilirubin (-), glukosa (-)

Feses :

Makroskopis : kuning kecoklatan, konsinstensi cair, darah (-), lendir (+)

Mikroskopis : amoeba (-), telur cacing (-), kista tidak ditemukan (-), leukosit (-)

Radiologi  : -

HAL-HAL YANG PENTING DARI ANAMNESIS

• Mencret 3 hari
• Pasien lemas, tidak mau minum.

HAL-HAL YANG PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK

• Mata cekung (+), UUB cekung (+), turgor kulit kurang (+)

DIAGNOSIS KERJA               

      Diare akut dengan dehidrasi berat

PEMERIKSAAN ANJURAN :

• Elektrolit

TERAPI                                       :

      Resusitasi cairan RL

                  Initial: 219 cc habis dalam 0,5 jam

                  Repletion: 511 cc habis dalam 2,5 jam

      Lacto B 2 x 1

      Zinc 1 x 1

      Sanmol 3 x ½ Cth (K/P)

PROGNOSIS                              :

      Quo ad vitam              : dubia ad bonam

      Quo ad fungsionam    : dubia ad bonam

Follow Up

12 September 2012

S: Mencret (+) 3 x, warna kuning, ampas < air, lendir (-), darah (-)

    Muntah (-), demam (-), BAK (+), minum (+)

O: HR: 128 x/menit

     RR: 30 x/menit

     T   : 37,3^o C

     BB: 7,3 kg

     Kepala: UUB cekung (-), mata cekung (-)

     Leher: DBN

     Thoraks: DBN

     Abdomen: BU (+) N, turgor kulit baik

     Ekstremitas: CRT < 2 detik, akral hangat

A: Diare Akut tanpa Dehidrasi

P : IVFD 2A 30 tpm micro

     Oralit 50 – 100 ml

     Lacto 2 x 1

     Zinc 1 x 1

     Sanmol 3 x ½ Cth (K/P)

13 September 2012

S: Mencret (+) 4 x, warna kuning, ampas < air, lendir (-), darah (-)

    Muntah (-), demam (-), BAK (+), minum (+)

O: HR: 132 x/menit

     RR: 28 x/menit

     T   : 37,2^o C

     BB: 7,3 kg

     Kepala: UUB cekung (-), mata cekung (-)

     Abdomen: BU (+) N, turgor kulit baik

     Ekstremitas: CRT < 2 detik, akral hangat

A: Diare Akut tanpa Dehidrasi

P : IVFD 2A 30 tpm micro

     Oralit 50 – 100 ml

     Lacto 2 x 1

     Zinc 1 x 1

     Sanmol 3 x ½ Cth (K/P)

14 September 2012

S: Mencret (+) 1 x, warna kuning, ampas < air, lendir (-), darah (-)

    Muntah (-), demam (-), BAK (+), minum (+)

O: HR: 130 x/menit

     RR: 28 x/menit

     T   : 36,9^o C

     BB: 7,3 kg

     Kepala: UUB cekung (-), mata cekung (-)

     Abdomen: BU (+) N, turgor kulit baik

     Ekstremitas: CRT < 2 detik, akral hangat

A: Diare Akut tanpa Dehidrasi

P : IVFD 2A 30 tpm micro

     Oralit 50 – 100 ml

     Lacto 2 x 1

     Zinc 1 x 1

     Sanmol 3 x ½ Cth (K/P)

PEMBAHASAN

Pasien datang ke IGD dalam keadaan syok hipovolemik yang diakibatkan oleh berkurangnya volume intravaskuler karena keluarnya cairan tubuh akibat diare dan muntah. Gejala klinis yang tampak adalah takikardi, akral dingin, CRT > 2 detik, dan kesadaran turun. Tatalaksana yang dilakukan yaitu meningkatkan curah jantung dan oxygen delivery dengan jalan meningkatkan preload yaitu pemberian cairan IV 20 ml/kg selama 10 menit. Setelah diberikan resusitasi cairan selama 10 menit, keadaan klinis pasien membaik.

Diagnosis pasien ini di bangsal adalah diare akut dengan dehidrasi berat. Gejala diare akut pada pasien ini yaitu pengeluaran tinja dengan konsistensi cair dengan frekuensi 4 – 6 kali sehari. Keluhan diare pasien ini kurang dari 14 hari (akut), yaitu sejak 3 hari SMRS. Pada hari ke-4 pasien lemah dan tidak mau minum, pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 80/50 mmHg, Suhu 37,9^o C, Nadi 160 x/menit, Nafas 38 x/menit, mata cekung, UUB cekung, dan turgor kulit kurang.

Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut :

Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam

Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2½ jam

Probiotik (Lacto B) merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional dan travellers’s diarrhea.

Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis. Anti motilitas seperti difenosilat dan loperamid tidak perlu diberikan karena dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Poorwo sumarso et all, 2003, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak: Infeksi &     Penyakit Tropis, Ikatan Dokter Anak Indonesia.

2.      Behrman Richard et all, 2009, Nelson textbook of Pediatrics, Sanders: Phyladelpia.

3.      Ardhani punky, 2008, Art of Theraphy: Ilmu Penyakit Anak, Pustaka           Cendekia Press: Jogjakarta

4.      Pusponegoro hardiyono et all, 2004, Standar Pelayanan Medis Kesehatan   Anak: edisi I, Ikatan Dokter Anak Indonesia.

5.      Hasan Rusepno et all, 2007, Ilmu Kesehatan Anak 1: cetakan ke 11, Infomedika: Jakarta.

6.      Ikatan Dokter Anak Indonesia. Kedaruratan pada Anak: pelatihan Prakonika XV UKK PGD IDAI. 2011. IDAI: Manado.

7.      World Gastroenterology Organisation. Global Guidelines 2005.

8.      Sirivichayakul C : Acute Diarrhea in Children, In : Tropical Pediatrics for DTM&H 2002, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol Univesity, Bangkok, Thailand,1-13

9.    Wells BG, DiPiro JT, Schwinghammer TL, Hamilton CW. Pharmacotherapy Handbook. 5^th ed. New York: McGraw-Hill, 2003. 371-79.  

10.  WHO. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. 2009. WHO Indonesia: Jakarta.